Vergoeding bij een chronische aandoening
Aanvullende verzekeringen en vergoedingen voor fysiotherapeutische behandelingen is altijd een moeilijke kwestie. Onderstaand een uitleg hoe e.e.a. geregeld is als u aan een chronische code wordt behandeld en verzekerd bent bij Zorgverzekeraar De Friesland.
Let op onderstaande is slechts een uitleg. Fysiotherapie Kollum-Grijpskerk is verder niet verantwoordelijk als achteraf blijkt dat er toch nog andere bepalingen zijn die uw zorgverzekeraar aan uw behandelingen en de vergoedingen ervan stelt.
Een voorbeeld van een chronische code is een operatie aan de heup (nieuwe heup) of aan de knie (nieuwe of halve knie) en deze code heeft een geldigheid van 12 maanden. (Stel intake (eerste behandeling) is op 6 mei 2024 dan is de einddatum 5 mei 2025)
Vanaf de 21ste behandeling wordt er gedeclareerd uit de basisverzekering.
Is het eigen risico dan nog niet op voor het kalenderjaar, dan brengt de Zorgverzekeraar dit eerst in rekening. Is het (dan) op dan wordt er niets meer door de Zorgverzekeraar in rekening gebracht.
Behandeling 1 tot en met 20 moet uit een aanvullend pakket worden gehaald.
(Let op dat wil niet zeggen dat u altijd 20 keer moet worden behandeld of zelfs 12 maanden lang gedurende de geldigheid van het chronisch traject. U bepaalt samen met uw behandelend fysiotherapeut hoeveel behandelingen voor uw nodig zijn)
-Is er geen aanvullend pakket dan komen deze behandelingen voor eigen rekening tegen onze particuliere tarieven.
-Is er wel een aanvullend pakket maar niet voor 20 behandelingen of meer dan moet het verschil zelf worden bijbetaald.
Voorbeeld 1: aanvullend verzekerd voor 12 behandelingen per kalenderjaar = 8 behandelingen zelf betalen tegen onze particuliere tarieven.
Voorbeeld 2: aanvullend verzekerd voor 12 behandelingen per kalenderjaar maar al 3x behandeld voor een andere klacht = 11 behandelingen zelf betalen tegen onze particuliere tarieven.
- A) Stel behandeling start op 6 mei 2024 (= intake week 19) met wekelijks 1 behandeling, dan is is de 20ste behandeling in week 38 en gaan vanaf 23 september (week 39) de behandelingen over naar vergoeding uit de basisverzekering.
Stel op 31 december 2024 is de behandeling nog niet gestopt, dan staan op 1 januari 2025 de tellers weer op nul en brengt de Zorgverzekeraar weer opnieuw eerst het eigen risico in rekening. De behandelingen gaan dan nog steeds uit de basisverzekering met een geldigheid tot 5 mei 2025
- B) Stel een operatie vindt plaats in oktober en start intake is 7 oktober 2024 dan is de einddatum 7 oktober 2025. Met 1 behandeling per week en een AV van 12 behandelingen is tot en met week 52, (29-12-2024) 12 keer.
Vanaf 1 januari staan dan alle tellers weer op nul en zijn er weer 12 behandelingen (mits geen verandering door patiënt is aangebracht) beschikbaar en gaat het vanaf week 9 over naar de basisverzekering en hoeft er niets zelf te worden betaald. (er zijn dan 9 behandeling uit de AV van 12 behandelingen gehaald en zijn er nog 3 behandelingen over voor een andere klacht als dat nodig is)
Bovenstaande is globaal van toepassing bij de verschillende zorgverzekeraars, maar er kunnen per zorgverzekeraar ook nog andere regels gelden. Vraag altijd zelf goed bij uw zorgverzekeraar hoe dat voor uw behandeling van toepassing is. U bent zelf verantwoordelijk na te gaan of u aanvullend verzekerd bent en voor hoeveel behandelingen.
